Anatomische Glenoidrekonstruktion mit frischem osteochondralem Allotransplantat bei fehlgeschlagenem Latarjet

Es wurde gezeigt, dass das Latarjet-Verfahren die vordere Glenohumeralstabilität bei Knochenverlust wiederherstellt, obwohl die Rezidivrate bei bis zu 5 % bis 19 % liegt.

Es gibt zahlreiche potenzielle Probleme, die sich auf ein Latarjet-Verfahren auswirken können, darunter Transplantatlyse, Pseudarthrose oder Fehlheilung des Transplantats, erneute Verletzung, frühe Arthrose und neurovaskuläre Probleme. Darüber hinaus stellt die nichtanatomische Beschaffenheit des Latarjet eine Herausforderung für Chirurgen dar, den fehlgeschlagenen Eingriff zu bewältigen.

Eine mögliche Transplantatoption bei der Revision eines fehlgeschlagenen Latarjet ist das distale Tibia-Allotransplantat (DTA). Das DTA hat einen nahezu ähnlichen Krümmungsradius wie das natürliche Glenoid und bietet eine hervorragende Fixierung mit einem großen, dichten Knochenblock mit einer gelenkigen Knorpeloberfläche. Diese Eigenschaften machen es zu einer idealen Option in Fällen mit großem Verlust an Glenoidknochen oder nach einem fehlgeschlagenen vorherigen Knochenblockverfahren.

Dieser Artikel soll einige hilfreiche Perlen und Tipps für die Durchführung einer DTA im Rahmen der Revision Latarjet liefern.

Der Patient wird in die Beach-Chair-Position gebracht, wobei der Kopf um etwa 45° erhöht ist. Um die Diagnose zu bestätigen und den Grad und die Richtung der Schulterschlaffheit zu bestimmen, wird eine Untersuchung unter Narkose durchgeführt. Anschließend wird ein standardmäßiger deltopektoraler Zugang verwendet, um Zugang zum vorderen Glenoid zu erhalten. Anschließend wird die Subscapularis-Sehne (SSc-Sehne) freigelegt, indem Adhäsionen oben und unten mit einer Metzenbaum-Schere gelöst werden.

Eine SSc-Spaltung wird mit einer 15-teiligen Klinge in einer Linie mit den Fasern der SSc an ungefähr der 60 % (oberen)/40 % (unteren) Spaltung der SSc-Sehne durchgeführt. In der Revisionssituation kann es jedoch schwierig sein, eine SSc-Spaltung durchzuführen, und der Chirurg kann auf eine SSc-Tenotomie an der oberen Hälfte des SSc umsteigen, um eine ausreichende Freilegung zu gewährleisten. Anschließend wird eine L-förmige Kapsulotomie mit einer 15er-Klinge durchgeführt, wobei die Spitze des „L“ superiomedial liegt und mit einem nicht resorbierbaren Nahtmaterial Nr. 2 markiert wird. Der vordere Teil des Glenohumeralgelenks und des Glenoids werden mit der Kombination aus einem Fukuda-Retraktor und einem kleinen vorderen Glenoid-Retraktor vollständig freigelegt. Der Nervus axillaris wird palpiert und nach unten geschützt.

Chirurgischer Tipp: Der SSc-Spalt sollte medial auf Höhe des muskulotendinösen Übergangs erfolgen. Eine übermäßige Medialisierung der Spaltung sollte vermieden werden, da sie das Risiko einer iatrogenen Nervenschädigung erhöht. In der superomedialen Ecke der Kapsel wird eine Haltenaht platziert, um die Kapselretraktion und -mobilisierung zu unterstützen (Abbildung 1).

Nach dem Latarjet-Eingriff gibt es Veränderungen in der neurovaskulären Anatomie der Schulter und des Korakoids, die Chirurgen bei der Revision berücksichtigen müssen. Neurovaskuläre Komplikationen wurden in bis zu 2 % der Fälle berichtet. In einer früheren Studie von Christopher M. LaPrade, MD, und Kollegen wurde eine chirurgische Sicherheitszone medial des Glenoids während Revisionseingriffen nach einem Latarjet-Versagen beschrieben. Diese minimale sichere Zone wird mit 19,8 mm medial vom Glenoid zum Nervus axillaris, 23,6 mm zum hinteren Rückenmark, 24,4 mm für den Nervus musculocutaneus ohne Neurolyse und 20,2 mm für den Nervus musculocutaneus mit Neurolyse beschrieben.

Ein eventuell vorhandener Knochenblock oder Latarjet wird im Allgemeinen vorsichtig mit einer stumpfen Dissektion und/oder einer Metzenbaum-Schere entfernt. Die Gelenksehne kann durch den SSc-Spalt mit einem Anker wieder am Glenoid befestigt oder einfach gelöst werden. An dieser Stelle ist es im Allgemeinen vernarbt. Wenn es locker und beweglich ist, kann es wieder am Glenoid befestigt werden, aber im Allgemeinen lassen wir es frei. Darüber hinaus wird jegliche Hardware entfernt, daher ist es wichtig, gute Hardware oder Kits zum Entfernen gebrochener Schrauben zu haben, je nachdem, wie die Hardware aussieht, da gebrochene Schrauben oder Unterlegscheiben, verbogene Schrauben und andere Faktoren vorliegen.

Ein Fukuda-Retraktor wird in das Glenohumeralgelenk eingesetzt und verwendet, um den Humeruskopf sanft seitlich zurückzuziehen. Ein Cobb-Elevatorium wird verwendet, um die vernarbte Kapsel aus dem vorderen Glenoid zu heben. Anschließend wird das vordere Glenoid mit einer Hochgeschwindigkeitsfräse für die DTA vorbereitet und mit einer angetriebenen Raspel abgeflacht, bis die kortikale Blutung erkannt wird (Abbildung 2). Als nächstes wird ein Transplantatschablonenblock mit einer Größe von 7 mm oder 10 mm, 5° oder 15° auf dem Glenoid platziert, um die vollständige Freilegung und ausreichende Vorbereitung des Glenoids zu überprüfen (Abbildung 3).

Chirurgischer Tipp: Die Kapsel sollte so weit wie möglich nach unten angehoben werden, um die Unterbringung des Transplantats zu erleichtern. Die umlaufende Lösung von Adhäsionen aus dem SSc ist entscheidend, um eine Exkursion der Sehne und die Visualisierung des vorderen unteren Glenoids zu ermöglichen. Eine angetriebene Raspel kann dabei helfen, eine gleichmäßig flache vordere Glenoidoberfläche zu schaffen.

Auf einem Hintertisch sollte das frische DTA-Transplantat basierend auf der präoperativen CT-Scan-Planung zugeschnitten werden. Die von den Autoren bevorzugte Technik ist die Verwendung der Distal Tibial Allograft Workstation (Arthrex). Die Transplantatvorbereitung beginnt mit der Platzierung des intramedullären (IM) Teils des DTA über dem Schneidlehrenpfosten und der Sicherung mit überspannenden Kirschnerdrähten (Abbildung 4). Eine parallele Führung mit einem Fingervorsprung wird über dem Transplantat platziert und die Führung wird mittig auf das Transplantat und auf den Sulkus des Transplantats ausgerichtet (Abbildung 5). Zwei K-Drähte werden durch die Führung eingeführt und mit einem kanülierten 4,0-mm-Bohrer überbohrt. Die Schnittblöcke werden verwendet, um das Transplantat gemäß der präoperativen Planung in mehreren Ebenen zu dimensionieren. Um das frische Allotransplantat während der Schnitte kühl zu halten, wird reichlich gespült. Mit einer kleinen Sagittalsäge können die Vorderkanten des Transplantats vor der Fixierung abgeschrägt werden, damit sie besser mit dem Glenoid übereinstimmen.

Chirurgischer Tipp: Vor der Fixierung werden zwei K-Drähte in einem Winkel von 25° zur Gelenkfläche im Transplantat platziert, um die Platzierung des Transplantats zu erleichtern. Das Transplantat wird einer Pulsspülung unterzogen, um restliche Knochenmarkselemente zu entfernen und Kreuzreaktivität und das Risiko einer Entzündungsreaktion nach der Transplantation zu verringern. Das Transplantat wird mit plättchenreichem Plasma getränkt, um die Heilung zwischen Transplantat und Knochen zu verbessern. Die Größe des Transplantats beträgt in der Regel 6 mm bis 12 mm Glenoidoberfläche, 1 cm Tiefe, 20 mm bis 28 mm Höhe (von oben nach unten) und wird auf der Grundlage des präoperativen CT-Scans sowie der Schablone angepasst.

Das Transplantat wird dann auf dem natürlichen Glenoid platziert, um mithilfe der Fingerführung die Konformität, Größenübereinstimmung und den Winkel relativ zur Gelenkfläche zu beurteilen. Sobald die Positionen des Transplantats und des Glenoids akzeptabel sind, werden zwei oder drei K-Drähte platziert, um das Transplantat provisorisch zu sichern. Es ist darauf zu achten, dass an der Gelenkfläche des Glenoids keine Lücke entsteht (Abbildung 6). Mit einem 2,5-mm-Bohrer werden die Glenoidschraubenlöcher am vorgebohrten Transplantatloch erstellt. Danach werden zwei 3,75-mm-Schrauben mit Vollgewinde, nicht kanüliert, jeweils mit einer Nahtscheibe aus Titan mit FiberWire Nr. 2 und einer gebogenen Nadel (Arthrex), beladen mit einem hochfesten Nahtmaterial, durch das Transplantat und in das Glenoid eingeführt ( Abbildung 7). Anschließend werden Position, Bewegung und Stabilität des Transplantats vor dem Kapselverschluss beurteilt. Der SSc-Split wird mit Standardtechnik unter Verwendung hochfester, nicht resorbierbarer Nähte repariert.

Dargestellt sind die präoperativen und postoperativen Röntgenaufnahmen eines Patienten, der nach dem Latarjet-Eingriff wiederkehrende Schulterinstabilität hatte und sich einer offenen anatomischen Glenoidrekonstruktion mit frischem DTA unterzogen hatte (Abbildungen 8 und 9).

Chirurgischer Tipp: Zur Reparatur der vorderen Kapsel und des Labrums am Knochentransplantat werden vorgeladene Nahtscheiben verwendet. Darüber hinaus können Nahtanker am natürlichen Glenoid verwendet werden, insbesondere am unteren bis oberen Rand des Transplantats, um die kapsulabrale Reparatur zu erleichtern.

Die Patienten werden für 4 bis 6 Wochen in eine Schlinge gelegt. Das Rehabilitationsprotokoll ist in sechs Phasen unterteilt. Die erste Phase, die in Woche 1 bis 2 beginnt, schränkt die Bizepsaktivierung ein und fördert den passiven Bewegungsbereich (ROM) bis zu 120° Bewegung in der Schulterblattebene und Vorwärtsbeugung, 30° Außenrotation bei 0° Abduktion und Abduktion auf 90°. In der zweiten Phase, die in der 2. bis 4. Woche beginnt, werden isometrische Übungen für Streckung, Außen- und Innenrotation sowie Abduktion eingeführt und der passive ROM auf 150° Bewegung in der Schulterblattebene und Vorwärtsflexion auf 45° Außenbewegung erhöht Rotation bei 0° Abduktion und Abduktion auf 90°. Woche 4 beginnt mit isometrischen Übungen für den Deltamuskel. Die dritte Phase, die in der 6. bis 12. Woche beginnt, führt den aktiv-unterstützten ROM ein und erhöht den passiven ROM auf 160° Bewegung in der Schulterblattebene und Vorwärtsflexion, 45° Außenrotation bei 0° Abduktion und Abduktion auf 140° . Die vierte Phase, die in der 12. bis 16. Woche beginnt, führt zum aktiven ROM und es werden Innen- und Außenrotationsübungen durchgeführt. Das Hauptziel der fünften Phase ist die Steigerung der Kraft sowie die Einführung von Außen- und Innenrotation am Seilzug um 90°, Liegestützen und plyometrischen Übungen. Die letzte Phase, die ab der 16. Woche beginnt, ermöglicht die schrittweise Rückkehr des Patienten zu früheren Aktivitäten.